Antallet af rapporter om utilsigtede hændelser er steget eksplosivt, siden der blev åbnet for ordningen i september 2010. I 2012 er der rapporteret over 98.000 utilsigtede hændelser i den kommunale sundhedssektor, hvilket er en fordobling i forhold til 2011. Det fremgår det af årsberetningen fra Patientombuddet.

- Antallet af rapporter tyder på, at personalet på plejecentre og i hjemmeplejen finder systemet meningsfuldt. De kan se, at der er problemer med sikkerheden og ønsker at gøre noget ved det, siger Beth Lilja, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

De mange rapporter kommer især fra plejeboliger og hjemmeplejen. Næsten 70 procent af rapporterne handler om medicin, mens godt 20 procent drejer sig om 'patientuheld'.

Lærer af erfaringerne
Plejecentret Sophienborg - med 60 boliger fordelt på syv enheder - rapporterede sidste år 311 utilsigtede hændelser. Erfaringerne fra rapporterne bliver analyseret og brugt til løbende at justere på plejecentrets arbejdsgange og den fysiske indretning.

- Vi bruger rapporterne til hele tiden at forbedre sikkerheden for vores beboere, fortæller Jeanette Hjermind, der er leder af Plejecentret Sophienborg i Hillerød og risikomanager for hele Hillerød Kommune.

For eksempel er der sat en mekanisme på bagdørene, så personalet får besked, hvis nogen går ud. Det skete efter en hændelse, hvor en dement beboer forlod sin bolig og var væk i seks timer, før hun blev fundet - heldigvis uden varige mén.

Rapporterne bliver også samlet, sådan at der kan drages læring på tværs. Hillerød Kommune har eksempelvis samlet alle rapporter om utilsigtede hændelser på medicinområdet for de to første kvartaler af 2012, hvilket i alt er 504 utilsigtede hændelse med medicin.

- Analysen viser, at der bør være større fokus på medicinering som en alvorlig og risikabel proces. Som personale kan man fx ikke sørge for otte beboere, der skal have mad, og samtidig dele medicin ud. Det er bedre at adskille tingene, sådan at man kan koncentrere sig 100 procent om medicineringen, forklarer Jeanette Hjermind.

100.000 er ikke mange
Ifølge Beth Lilja er de knap 100.000 rapporter per år faktisk ikke så mange. Det svarer til en enkelt rapport per medarbejder i kommunerne per år.

- Vi får mange tilbagemeldinger om, at rapporterne bliver brugt konstruktivt til at forbedre kvaliteten for de ældre. Det ville være fint med en mere systematisk evaluering af systemet, men foreløbig ser det ud til at fungere efter hensigten, siger Beth Lilja.