Af Bjarke Lund Larsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

316 dage uden tryksår. Skovcentret i Lolland Kommune, som deltager i I sikre hænder, havde helt styr på arbejdet med at forebygge tryksår.

- Men så skete der pludselig et eller andet hos os, og vi fik en masse tryksår, fortæller social- og sundhedsassistent Henriette Hansen.

Over en periode på omkring tre måneder opstod der to tryksår i kategori 2 og tre i kategori 1. Samtidig viste de tidstro data, at medarbejderne på Skovcentret glemte at bruge HUSK-tjeklisten, som indgår i I sikre hænders tryksårspakke.

Der var et eller andet, der gik galt, og vi kunne simpelthen ikke forstå hvorfor. Det væltede fuldstændig læsset hos os.

Henriette Hansen, sosu-assistent, Skovcentret

Inspiration fra flyindustrien
Skovcentret har ellers sat en masse tiltag i gang og lavet en masse afprøvninger i arbejdet med at implementere I sikre hænders tryksårspakke og derved forebygge tryksår: fra tavlemøder over temadage til sidemandsoplæring.

- Vi havde en forventning om, at vi havde en systematisk gennemgang af huden fra top til tå. Men på grund af de tryksår, som opstod, var der noget, som tydede på, at vi måske ikke havde denne systematik i vores arbejdsgange. Derfor måtte vi tænke anderledes og søge inspiration fra andre brancher, fortæller Birgitte Jensen, leder på Skovcentret.

Valget faldt på flyindustrien, hvor man bruger simulation til at træne personalet i at håndtere både kritiske og rutinemæssige situationer.

>> Læs 'Jeg er vist det, man kalder en datanørd'


Godt givet ud
Skovcentret lavede tre forskellige simulationsøvelser, hvor medarbejderne i grupper skulle pleje en borger med risiko for tryksår og vise, om de havde blik for de fire væsentlige faktorer i tryksårs forebyggelse: hud, underlag, stillingsskifte og kost. Først blev medarbejderne præsenteret for øvelsen, så kom de ind til borgeren, og til sidst blev arbejdet evalueret.

- Udfordringen var at få det til at ligne en daglig arbejdssituation indenfor ældreplejen. Derfor afprøvede vi det også på nogle af vores kollegaer fra hjemmeplejen, inden vi gik i gang, fortæller Henriette Hansen.

Under simulationsøvelserne var der observanter, som evaluerede medarbejdernes arbejde undervejs med udgangspunkt i skemaer. Her er det evalueringsskemaet for simulationsøvelse 1.


Simulationsøvelserne foregik over tre dage, og i alt deltog 45 medarbejdere.

- Det stiller selvfølgelig krav til planlægningen, men det kan lade sig gøre, og det har vist sig at være godt givet ud. Simulatormetoden giver mening i læringsøjemed indenfor ældreplejen, siger Birgitte Jensen.

Vi ved, hvor vi skal sætte ind
Simulationen har vist, at personalet har godt styr på stillingsskift og kost, mens det halter i forhold til gennemgang af borgernes hud og underlaget –  og for eksempel håndtest af madrasser.

Vi kan se, at der var en grund til, vi rev os i håret over de mange tryksår. Nu ved, hvor vi skal lægge vores fokus i forhold til det fortsatte arbejde med at forebygge tryksår.

Henriette Hansen, sosu-assistent, Skovcentret

Resultaterne af simulationsøvelserne, som viser, at Skovcentret har udfordringer med at tjekke hud og underlag.


Samtidig viste en evaluering af simulationsøvelserne blandt medarbejderne, som deltog, at indholdet var relevant for deres arbejde. Mange fortalte også, at de lærte noget nyt, som de kunne bruge videre i deres arbejde med at forebygge tryksår.

- Det er en metode, som vi godt kan bruge fremadrettet. Det er dejligt, at man har nogle medarbejdere som er villige til at prøve nogle andre læringsmetoder. Det er jeg som leder meget stolt af, siger Birgitte Jensen.

Skovcentrets brug af simulation har inspireret plejecenteret Kristianslyst i Thisted Kommune til at også at bruge metoden i arbejdet med at skabe en mere sikker pleje og behandling.

Se videoer fra simulationsøvelserne