Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

På det månedlige morgenmøde i november fejrede alle afdelinger på Gildhøjhjemmet i Brøndby Kommune, at Team GoSafe har opnået 100 dage uden tryksår. Vejen dertil har nemlig ikke været uden udfordringer.

På afdelingen er der mange borgere med senhjerneskade og skinner, der gør dem særligt udsatte i forhold til tryksår.

- Jo mere, vi arbejder systematisk, des tydeligere er det faktisk blevet, hvor udsatte de er, siger Bente Grønhøj, der er afdelingsleder for Rehabiliteringen Brøndby.

Arbejdsgange var ikke robuste

Team GoSafe kom med i I sikre hænder som pilotenhed i 2016. Selvom de indsamlede data umiddelbart så gode ud fra begyndelsen, så var beskeden tydelig fra chefkonsulent Tina Lynge under et kommunebesøg: Jeres arbejdsgange er ikke robuste, og I vil gå i nul før eller siden.

Teamet fra ældrecentret Gildhøjhjemmet var ellers godt på vej mod de 300 dage uden tryksår, og de nåede da også helt op på 240 dage, før Tina Lynge fik ret.

- Det har været held, at vi kom derop i begyndelsen. Tilfældigheder har gjort, at der lige har været en periode, hvor vi ikke havde de borgere, der er mest udsatte med f.eks. skinner. Jeg tror ikke, at det er fordi, vi havde overset noget, siger Bente Grønhøj.

Lærerigt at gå i nul

Da først teamet var gået i nul én gang, gik de i nul mange gange efterfølgende.

- Personalet var ret nedslået efter første gang, vi gik i nul. Vi har derfor arbejdet med at vende det til noget positivt, hvor vi ser på, hvad der er sket, og hvilke indsatser vi nu skal afprøve. Så længe vi går i nul, er der mere at lære, siger Bente Grønhøj og fortsætter:

- Vi er ikke ligefrem der, hvor vi fejrer at gå i nul, men når nogle af vores indsatser begynder at lykkes, så fejrer vi det.

Team GoSafe har bl.a. fejret, at de er lykkes med at skabe samarbejde på tværs af vagter, hvor de også har fået aftenvagten inddraget i forbedringsarbejdet.

En afdelings succes er alles succes

Den 31. oktober 2018 kunne Team GoSafe endelig se de første resultater af deres arbejde med at skabe systematiske arbejdsgange, da de nåede op på 100 dage uden tryksår i både kategori 1 og 2-4.

Teamets succes med indsatser plejer kun at blive fejret på selve afdelingen – typisk med kage - men denne gang skulle der mere til.

- Alle afdelinger i huset på nær én arbejder med I sikre hænder. Vi ville derfor gerne lave en fælles fejring, fordi en afdelings succes er alles succes. Det nytter ikke noget, at det kun går godt ét sted. Vi skal alle have gode resultater, og derfor skal vi inspirere på tværs og skabe synlighed, siger Bente Grønhøj.

Hun er også afdelingsleder for demensafdelingen, der som den sidste skal i gang med I sikre hænder.

- De skal starte op i det nye år, og jeg kunne godt mærke, at de syntes, at det var fedt, at det blev fejret på den måde. Det drager ekstra ind i projektet at fokusere på den forskel, arbejdet gør. Og hvis der er noget, der gør en forskel, så er det den tilgang til patientsikkerhed, der er i I sikre hænder, siger Bente Grønhøj.

Fokus på det, der fungerer

På det seneste læringsseminar i oktober var der bl.a. oplæg om ikke kun at fokusere på det, der går galt. Det var fejringen ifølge Bente Grønhøj en oplagt mulighed for:

- Vi blev inspireret af det her med at fokusere på det, der fungerer. Og at fejre en succes er en god forlængelse af det.

Det væsentligste er dog, at afdelingen nu ved, at resultaterne ikke skyldes tilfældigheder.

- Vi har vedholdende fokus på systematik, og vi kan se, at der er en sammenhæng i vores data, som er mere stabile end nogensinde. Det er ikke tilfældigt, at vi ikke har tryksår denne gang. Nu tror jeg, vi er der, hvor vi kan forebygge det og nå højere op, siger Bente Grønhøj.

I forbindelse med fejringen havde Team GoSafe lavet grønne hjerter med teksten ’100 dage’. Der stod med vilje ikke noget med tryksår, fordi mærkerne skulle gøre borgere og pårørende nysgerrige og åbne op for dialog. På dagen for fejringen oplevede de også positiv respons for borgerne.

- De ved jo godt, at vi arbejder med det, men det helt konkrete med, at vi har nået en milepæl, det er også dejligt for borgerne at vide. Det giver dem tryghed, siger afdelingsleder Bente Grønhøj.

I Brøndby Kommune har de nu fået trykt klistermærker fra 100 til 600 dage, der kan bruges, når et team skal fejre en milepæl.

Medarbejderne har fælles morgenmadsmøde en gang om måneden, og i den anledning blev resultatet fejret med lejlighedssang. Afdelingsleder Bente Grønhøjs mand akkompagnerede på elguitar. Melodien var (selvfølgelig) Kim Larsens ’Masser af succes’.

>>> Hent sangen her

Forbedringssang

Mel.: Masser af succes

Masser af succes
vi gør, hvad der skal til
Fastholder fede spotlights
på patientsikkerhed

Vi passer vort job
HUSK’er uden stop
Borgerne Bradenscores
med fokus helt i top

Omkvæd
Vi står sammen
og fejrer vor succes
For sammen gør vi
hinanden gode
Åh, så gode

Tryksår er helt yt
vi kæmper uforknyt
PDSA’en hjælper
med positivt udbyt

For systematik,
tidstro statistik,
personuafhængig indsats
gi’r sikker dynamik

Omkvæd…

>>> Hent sangen som pdf