Af Julie Kofoed, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed 

Sygeplejerske Helene Maria Hansen tegnede sig frem til, hvordan hun mente, at tavler på plejecentret Kastanjehaven kunne bruges som et redskab til at få beboerne mere i fokus. I dag er tavlerne en bærende del af Kastanjehavens arbejde med styrke kvaliteten og patientsikkerheden. Samtidig styrker de daglige tavlemøder tværfagligheden.

Hvordan har tavlerne udviklet sig i løbet af jeres arbejde med I sikre hænder?
Vi var slet ikke vant til at arbejde så systematisk med arbejdsgange, så i starten brugte vi egentlig bare tavlerne til at skabe overblik over de forskellige indsatser i I sikre hænder. Siden da har det udviklet sig meget.

Vi erfarede, at vi var nødt til at finde ud af, hvordan vi fik bredt de elementer, der var i indsatserne, ud til vores beboere. En dag fik jeg en idé til, hvordan vi kunne få beboerne mere i fokus på vores tavler. Jeg havde brug for noget at visualisere mine tanker på, og så greb jeg ud efter det første, jeg kunne finde.

Det endte med, at jeg lå på gulvet og på en papirdug tegnede, hvordan jeg mente, vores tavle kunne forbedres. Jeg skrev fiktive navne på beboere i kolonner på langs – meningen var, at de enkelte beboere skulle være udgangspunktet for vores tavlemøder.

Helenes papirdugstavle har været med til mange læringsseminarer, som et eksempel på, at når du får en god idé, er det bare om at få den skrevet ned, tegnet den, eller hvad der nu giver mening. 


Jeg fik heldigvis lov til at afprøve min idé, og tavlerne er i dag implementeret på flere etager på Kastanjehaven. De sikrer, at vi kommer godt rundt om de enkelte beboere i forhold til de fire indsatsområder i I sikre hænder.  

Hvilken hjælp er tavlerne i jeres hverdag?
Tavlerne er blevet et uundværligt arbejdsredskab. Der var ingen af os, der vidste, at det ville blive en bærende del af vores forbedringsarbejde.

Vi holder tavlemøder hver dag, og tavlerne giver os et fælles overblik over, hvad der sker hos de forskellige beboere. Det er et planlægningsværktøj, der hjælper os med at prioritere, hvilke beboere vi skal være særligt opmærksomme på.

Hvad betyder det for plejen og behandlingen?
Vi har et større overblik over og systematik i plejen og behandlingen. Vi i langt højere grad sikrer, at de får den rette pleje og behandling hver dag. Og vi sikrer større gennemsigtighed i det, vi laver. Der er ingen, der er ufejlbarlige, men vi taler åbent om det og prøver at finde en løsning. 

Så tavlerne og tavlemøderne har også en effekt på fagligheden og tværfaglighed?
Ja, i høj grad. Tavlerne hjælper os også med at dele viden på tværs, fordi vi tager udgangspunkt i beboerne og drøfter problemstillinger, hvor der er behov for input fra forskellige kompetencer.

Det løfter fagligheden, fordi vi får hjælp til at handle korrekt og for eksempel forebygge tryksår. Vi er alle med til at grave et spadestik dybere, og vi får hver især skærpet vores opmærksomhed.

Hvordan foregik arbejdet før tavlerne?
Tidligere var det sådan, at man havde ansvar for en mindre gruppe af beboere, som man så kunne gå og passe i måske flere år uden at få nogen form for faglig sparring eller refleksion over det, man gjorde.

I dag arbejder vi med afsæt i kompetencer og faglighed frem for, hvem der er din eller min beboer. Jeg kan ikke huske, hvornår jeg sidst har hørt nogle sige: "Jeg kender ikke den beboer".  Beboerne er vores fælles ansvar, og det gør, at man ikke kan gå og ’putte sig’.

Vi har fået en meget større forståelse for hinandens fagligheder, og vi har fået langt bedre samarbejde om de enkelte beboere. Beboernes tilstand ændrer sig jo, og så er det nogle andre kompetencer, der skal til, hvis noget bliver kompliceret. Det er vigtigt, at man kender sine egne begrænsninger.

Og så er der kommet en forståelse af, at vi ikke altid kan gøre, som vi plejer. Vi skal skal være omstillingsparate i det her fag, og det er et must, at vi deler vores viden og de udfordringer, der kan være i hverdagen.

HELENES RÅD OM TAVLEMØDER

- Hold daglige tavlemøder: Det sikrer refleksion over eget arbejde og vidensdeling.

- Gør data synlige: Hav patientsikkerhedskalendre og seriediagrammer hængende, så alle kan se, når der er et rødt kryds. Det er jeres fælles data, så det skal ikke gemmes væk på et kontor.

- Søg inspiration hos andre: Det er en god idé at lade sig inspirere af andre, men sørg for at få tavlerne tilpasset til jer selv. Kig på elementerne i de enkelte pakker og få struktureret tavlerne, så det giver mening for jer.

Inspirationskatalog om brug af tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet I sikre hænder


Når personale i på plejecentre og i hjemmeplejen skal reducere tryksår, medicinfejl, fald og infektioner, spiller tavler og tavlemøder en afgørende rolle.

Det viser erfaringerne fra de fem pilotkommuner i projektet I sikre hænder, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed, KL og Sundheds- og Ældreministeriet står bag.

Erfaringerne er samlet i kataloget 'Når patientsikkerhed bliver synlig'. 

>> Hent kataloget