Af Annelene Højvang Larsen, kommunikationskonsulent, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Det fjerde læringsseminar for de 13 nye kommuner i I Sikre hænder skulle egentlig have været det sidste, men allerede under sin velkomst kunne projektleder Tina Lynge afsløre, at der kommer til at være et endags seminar den 21. maj 2019.

Hun kunne også fortælle om et team i Kerteminde Kommune, der netop havde opnået 450 dage uden tryksår, og det udløste høje klapsalver fra salen. Den gode energi fra begyndelsen kom til at præge læringsseminaret begge dage.

Vi har samlet nogle af højdepunkterne i form af tweets og billeder her.

Sikkerhed er en tilstand i sig selv

Professor ved Jönköping Academy Erik Hollnagel indledte læringsseminaret med et oplæg om at lære af det, der går godt. Han fortalte om, hvordan sikkerhed traditionelt er defineret som fraværet af ulykker, men at vi også skal se på det som en tilstand i sig selv.

- Ulykker repræsenterer et fravær af sikkerhed. Men et fravær af ulykker repræsenterer ikke sikkerhed. Det er vigtigt at forstå, sagde Erik Hollnagel. 

Kommunerne delte deres gode fortællinger

Flere af kommunerne var i løbet af læringsseminaret på scenen for at dele deres erfaringer med fx spredning, kapacitetsopbygning og implementering.

Projektleder Hanne Thorsager Olesen fortalte om, hvordan de i Mariagerfjord Kommune havde ”stjålet” og ladet sig inspirere af alle de idéer og redskaber, de havde fået på tidligere læringsseminarer.

- Det er vel også det, vi er her for nu, konstaterede hun og fik positive tilkendegivelser fra salen.

Fra Helsingør Kommune kunne teamet fra Plejehjemmet Montebello fortælle om, hvordan de havde opnået 500 dage uden medicinfejl, som kræver lægekontakt.

- Da vi meldte os som pilotenhed på I sikre hænder, havde vi ingen idé om, at vi ville være her nu. Hverdagen dengang var præget af fejl, og vi kunne ikke finde ud af, hvad vi skulle gøre. Vi fejlede i blinde og kunne ikke knække koden. Det gjorde, at vi var topmotiverede til at melde os. Vi er lykkedes med at sætte et godt hold fra starten med 3 ledere og 4 medarbejdere. Vi er til stede i alle vagter, og derfor har det kunnet sprede sig til hele huset. Derfor har vi kunnet nå et resultat som det her, sagde plejehjemsleder Rie Luxhøi.

Tidlig opsporing og forebyggelse

Sønderborg Kommune, der er en af I sikre hænders fem pilotkommuner, har brugt et år på at udvikle en systematik omkring arbejdet med tidlig opsporing og forebyggelse ud fra forbedringsmodellen.

De præsenterede udviklingen af metoden for deltagerne på læringsseminaret, og undervejs viste de også videoer fra hjemmebesøg og triagemøder, som I også snart kommer til at høre mere om her på hjemmesiden. 

Sang om PDSA

En af deltagerne fra Aabenraa Kommune havde skrevet en sang om Forbedringsmodellen på melodien Skamlingsbanken, og den skulle selvfølgelig synges som morgensang på dag to.

Til alt held var der også en deltager med, der kunne spille klaver til.

Smit hinanden med god energi

Seminarets sidste punkt var en keynote fra den tidobbelte verdensmester og olympisk sølvvinder i kanoroning Arne Nielsson. Han fortalte om arbejdsglæde og det at spille hinanden gode.

- Det, du træner i, bliver du bedre til, og jo mere du træner det, desto bedre bliver du. Pas derfor på med, hvad I øver – passer jeres adfærd til det, I gerne vil opnå, fx det at være en god kollega, spurgte han retorisk ud i salen.

Med henvisning til den kommende vinter påpegede han også, at vi skal øve os i at smitte hinanden med god energi, og han gav helt konkrete eksempler på, hvordan man kan få den positive energi til at stige hos en selv. 

PDSA-sangens 6. vers

Vi I Sikre Hænder alle nu skal være
Det er kommet for at blive, vi forstår,
så vi alle sammen bare må det lære
og vi sammen målet sikkert også når.
For beboerne da ønsker vi det bedste
Og I Sikre Hænder hjælper os dermed,
Er vi gode skal vi huske det at fejre
Men hvad vigtig er, at alle mand er med.

Mel.: Skamlingsbanken